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Santé LGBT
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Gays et don de sang :
Qu’en dit l’épidémiologie ?
par  la rédaction, le lundi 16 janvier 2012, vu 195 fois

En France, les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) restent exclus de façon permanente du don du sang en raison de leur risque plus élevé d’être infecté par le VIH, une exclusion que certains estiment discriminatoire et dépassée. Une modélisation récente de l’Institut de veille sanitaire met en lumière un point négligé : l’acceptabilité et le respect des mesures - la « compliance ».

En France, comme dans de nombreux pays (dont la Suisse), les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) sont exclus de façon permanente du don du sang parce qu’ils ont un risque plus élevé d’être infecté par le VIH, mais aussi par le virus de l’hépatite B ou la syphilis [1]. Cette exclusion a commencé au début des années 1980 au moment où les relations sexuelles entre hommes sont apparues comme un mode important de transmission du VIH et que les techniques de détection du virus n’étaient pas disponibles. Après la mise en place du dépistage systématique diagnostic génomique viral (DGV) sur les dons de sang en 2001, les autorités de santé ont maintenu l’exclusion permanente des HSH, principalement à cause de la fenêtre silencieuse qui suit l’infection : 10 à 12 jours pendant lesquels les marqueurs de l’infection ne peuvent pas être détectés.

  • Des progrès importants

Depuis 1985, des progrès très importants ont été réalisés en matière de sécurité virale. Ils ont été principalement permis par l’amélioration de la sélection des donneurs et les progrès incessants dans les tests de dépistage. Malgré ces progrès, il persiste un risque résiduel de transmettre le VIH par transfusion, essentiellement lié à la fenêtre silencieuse. La sélection des donneurs reste donc un élément important pour assurer la sécurité virale des produits sanguins.

Dans le contexte de cette réduction du risque VIH, l’exclusion permanente des HSH a fait l’objet de nombreux débats. Certains militants homosexuels demandent un alignement sur le critère utilisé pour les hétérosexuels, c’est-à-dire le comportement sexuel dans les mois précédant le don.

  • Part du risque résiduel attribuable aux HSH

Notre étude publiée dans la revue Vox Sanguinis en 2011 [2] propose d’abord une estimation inédite. Celle de la part attribuable aux donneurs HSH dans le risque résiduel actuel de transmission du VIH par transfusion en France, part associée au manque de compliance à l’exclusion permanente. Le risque résiduel global a été estimé sur la période 2006-2008 à 1/2 440 000 dons, ce qui correspond à environ un don potentiellement contaminant par an en France. En 2006-2008, 31 séroconversions VIH se sont produites chez des donneurs de sang réguliers ; il s’est avéré au cours de l’interrogatoire post-don que 15 étaient des HSH. Ceci correspond à une incidence du VIH chez les HSH donnant leur sang malgré la mesure d’exclusion actuelle 45 fois à 120 fois plus élevée que celle observée chez les autres donneurs.

  • La moitié des dons VIH positifs issus d’HSH

Même si l’incidence du VIH est beaucoup plus faible chez les donneurs de sang (0,08 %) que chez les HSH de la population générale (1 %) (3), il s’avère que presque la moitié des donneurs trouvés VIH-positifs ont été contaminés par des rapports sexuels entre hommes alors qu’ils sont en principe exclus à vie. Cette proportion est la même que celle observée en population générale parmi les nouvelles infections par le VIH en France [3]. Les données d’une étude américaine ont montré que dans un échantillon de 25 168 donneurs de sang masculins interviewés de façon anonyme, 2,4 % ont déclaré des relations sexuelles entre hommes. Parmi eux, 9,9 % de ceux qui ont déclaré des relations sexuelles avec des hommes dans les 12 derniers mois, ont dit qu’ils étaient venus donner leur sang pour avoir un test VIH [4]. Cela met en évidence le problème de compliance à la mesure d’exclusion des donneurs homosexuels et témoigne des limites de la mesure d’exclusion permanente.

  • Exclusion des HSH multipartenaires les 12 derniers mois

La deuxième partie de l’analyse évaluait l’impact qu’aurait l’exclusion des seuls HSH multipartenaires sur les 12 derniers mois, proche de celle utilisée pour les hétérosexuels multipartenaires (exclusion de 4 mois). Cela pourrait aboutir à un risque allant de 1/3 000 000 de dons (proche du risque actuel) à 1/670 000 dons (3,6 fois plus élevé que le risque actuel) [5].

  • L’importance de la compliance

Cependant, cette analyse quantitative ne tient pas compte d’un éventuel changement de comportement des HSH face à une modification des critères de sélection. Elle nécessite donc d’être complétée par une analyse qualitative de compliance. Il est possible que l’interdiction permanente, vécue par certains HSH comme une discrimination, engendre un détournement de la mesure. Sa levée pourrait être perçue comme une responsabilisation et favoriser une meilleure auto-exclusion des HSH à risque d’infection VIH.

Néanmoins, une mesure moins stricte pourrait être perçue comme une politique de sélection devenant moins importante, et l’auto-exclusion en être réduite. Cela pourrait encourager certains HSH à risque à chercher un dépistage dans les centres de transfusion.

Malheureusement, ces changements potentiels dans l’attitude des HSH sont difficiles à prévoir, et montrent toute la difficulté d’estimer le réel impact qu’aurait la levée de la mesure d’exclusion permanente.

  • Modélisations anciennes

Plusieurs études ont examiné d’autres critères de sélection des donneurs HSH. L’étude de Germain et al. en 2003 estimait le risque d’accepter les HSH abstinents sur les 12 derniers mois aux Etats-Unis et au Canada [6]. Il était d’un don contaminé par le VIH pour 136 000 dons provenant d’HSH, soit une augmentation du risque de 8 % pour un apport supplémentaire en dons de 1,3 %.

Soldan et Sinka dans leur article de 2003 montraient qu’en Angleterre, accepter les HSH abstinents sur les 12 derniers mois augmenterait le risque VIH de 0,45 à 0,75 don infecté par an, soit une augmentation de 60 %. Le risque d’accepter tous les HSH représenterait une augmentation de 500 % (2,5 dons infectés par an) avec seulement une augmentation de 2 % du nombre de dons [7].

Dans son article de 2004, « Les droits des receveurs devraient l’emporter sur toutes les revendications des donneurs de sang », Brooks en concluait que le risque augmente alors que le nombre de dons supplémentaires collectés reste faible [8]. Et préconisait de s’intéresser davantage à la « pertinence » du donneur qu’à ses souhaits.

Dans une étude publiée en 2008, Leiss et al. évaluaient au Canada différentes alternatives d’exclusion des HSH (10, 5, 1 an d’exclusion, pas d’exclusion) au regard des principes de la gestion des risques en y incluant des considérations éthiques [9]. L’ouverture aux HSH abstinents sur les 12 derniers mois augmentait le risque de transmettre une infection par transfusion, ce qu’ils considéraient comme non éthique et donc non acceptable. L’ouverture aux HSH abstinents 5 ou 10 ans ne semblait pas augmenter ce risque, mais l’incertitude importante autour des estimations rendait les conclusions difficiles.

  • Modélisations récentes

Dans une étude de 2009, Anderson et al. ont estimé aux Etats-Unis à 0,5 % l’augmentation du risque VIH si les donneurs HSH abstinents sur les 5 dernières années étaient acceptés au don du sang (0,03 don additionnel infecté par le VIH par an), et à 3 % si les donneurs abstinents sur les 12 derniers mois étaient acceptés (0,18 cas additionnel par an) [10]. Ces estimations sont environ 10 fois plus faibles que celles réalisées aux Etats-Unis 10 ans auparavant.

Très récemment en Angleterre, Davison et al. ont réévalué deux mesures alternatives à l’exclusion permanente : exclusion des HSH au cours des 5 dernières années vs pas d’exclusion spécifique aux HSH (10). La première n’augmenterait le risque que de 0,4 % à 7,4 % selon le niveau de compliance des HSH à cette mesure ; la deuxième de 26,5 % (18 % à 43 %). Avec une exclusion d’un an, l’augmentation serait comprise entre 0,5 % à 9,9 % (11), plus faible que l’évaluation de 2003 (6). Le risque additionnel serait compris entre 1 don VIH supplémentaire tous les 455 ans et 1 don tous les 21 ans (11), par rapport au risque en cas d’exclusion permanente. C’est sur la base de cette nouvelle évaluation que les autorités sanitaires anglaises ont pris la décision d’autoriser, à partir du 7 novembre 2011, le don de sang aux HSH abstinents au cours des 12 mois précédant le don.

  • Des analyses vulnérables

Il ressort de la plupart de ces analyses que la réduction de la durée d’exclusion engendre un risque supplémentaire. Si les études les plus anciennes suggéraient un impact relativement élevé, les plus récentes tendent vers un risque additionnel plus faible, compte tenu notamment du niveau de risque global devenu très faible. Les comparaisons sont délicates car les méthodes ne sont pas les mêmes et les critères pas toujours identiques. De plus, ces analyses de risque sont vulnérables car elles reposent sur de nombreuses hypothèses qui rendent les intervalles de confiance larges.

  • L’importance de la compliance

Enfin, seule l’étude de Davison et al. en Angleterre a inclus dans son modèle un paramètre de compliance des donneurs [11]. L’analyse montre que la durée de la période d’exclusion semble moins importante que la compliance au critère de sélection. Celle-ci est un paramètre essentiel. Avec une compliance théorique de 100 % quel que soit le critère (1 ou 5 ans), le risque serait réduit de 30 % par rapport à la situation actuelle [12].

Malgré les limites de ces études, la plupart des experts s’accordent aujourd’hui pour conclure qu’une alternative à l’exclusion systématique des HSH au cours de leur vie pourrait consister à n’exclure les HSH au cours des 12 derniers mois, comme l’ont fait déjà quelques pays (voir encadré) et comme vient de le proposer le Royaume-Uni (Irlande du Nord exceptée). Cette mesure permet de couvrir largement la fenêtre silencieuse du VIH (10 jours) pour les hommes ayant récemment pris des risques, ou pour ceux dont le ou les partenaire(s) a (ont) pris ou pu prendre des risques. Pour que cette alternative assure un niveau de sécurité optimal, il est indispensable qu’elle soit bien acceptée et respectée par les HSH.

  • Considérations éthiques

En conclusion, il ressort de la plupart de ces analyses que la réduction de la durée d’exclusion engendre un risque supplémentaire. Certes les études les plus récentes montrent que ce risque est très faible, mais est-il acceptable de faire courir un risque additionnel même infinitésimal aux receveurs de produits sanguins ? Il apparait ainsi qu’au delà des données épidémiologiques et des analyses de risque, d’autres considérations notamment d’ordre éthiques doivent être prises en compte, avec en premier lieu l’intérêt du receveur. D’un autre côté, certaines études montrent que la mesure actuelle d’exclusion permanente est détournée et elle présente des limites. Mieux comprendre les motivations des donneurs qui détournent la mesure (discrimination, déni de l’homosexualité, volonté de se faire tester dans un cadre neutre, méconnaissance des risques de transmission du VIH...) permettrait probablement de mieux adapter cette politique à la réalité des motivations des donneurs.

Source : Josiane Pillonel et Caroline Semaille (InVS) pour VIH.org


Accès au don du sang des HSH :
Quel bilan à l’international ?

Globalement, peu de pays ont limité la durée d’exclusion des HSH du don de sang, qui reste permanente dans la majorité. L’accès au don du sang des HSH n’est pas corrélé à l’épidémiologie du VIH en population générale de ces pays.

En Europe, parmi les 18 pays pour lesquels l’information est disponible, seuls l’Italie et l’Espagne n’excluent pas les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) de façon permanente [13]. Au Royaume-Uni (Irlande du Nord exceptée), les HSH abstinents au cours des 12 mois précédant le don peuvent, depuis le 7 novembre 2011, donner leur sang. En Italie et en Espagne, pas de critère spécifique aux HSH : le multipartenariat ou un changement de partenaire sont considérés comme des comportements à risque quelle que soit l’orientation sexuelle. La période d’exclusion est de 4 mois en Italie, de 6 mois en Espagne. En Italie, ces critères sont appliqués depuis 2001 alors que l’Espagne les utilise depuis toujours. La différence d’attitude dans la sélection des donneurs de ces deux pays ne s’explique pas par une épidémiologie du VIH particulièrement favorable par rapport aux autres pays européens. La prévalence du VIH en population générale y est plus élevée et la proportion d’HSH parmi les nouveaux diagnostics comparable. Au Royaume-Uni, la prévalence du VIH (0,2 %) et la proportion d’HSH parmi les nouveaux diagnostics se situent dans la moyenne européenne (38 %), mais un récent rapport a montré qu’une réduction de l’exclusion des HSH à 12 mois n’augmenterait pas significativement le risque résiduel de transmettre le VIH par transfusion [14], sous l’hypothèse d’une compliance inchangée par rapport à l’exclusion permanente.

En Amérique du Nord, le Canada et les Etats-Unis continuent à exclure de façon permanente les HSH. En Amérique du Sud, l’Argentine et le Brésil ne les excluent que pendant une période de 12 mois. Ces quatre pays ont des prévalences du VIH comparables, avec une proportion d’homosexuels parmi les nouveaux diagnostics plus faible au Brésil.

En Océanie, avec une prévalence d’environ 0,1%, l’Australie et la Nouvelle-Zélande sont des pays peu touchés par le VIH, mais les nouveaux diagnostics sont majoritairement observés chez les HSH. Jusque dans le milieu des années 90, chaque Etat australien avait sa propre politique concernant la sélection des donneurs, allant d’une exclusion de 5 années à une exclusion permanente. Entre 1996 et 2000, tous ont changé pour une exclusion de 12 mois. Une récente étude a montré que le taux de dons VIH positifs n’avait pas été modifié par ce changement de politique. En Nouvelle-Zélande, depuis 1999 la période d’exclusion pour les HSH était de 10 ans, mais cette période a été ramenée à 5 ans suite à un rapport de 2008 du New Zealand Blood Service montrant par modélisation l’absence d’augmentation de risque liée à ce raccourcissement.

En Asie, dans les 3 pays pour lesquels les critères de sélection des donneurs sont connus, la situation épidémiologique vis-à-vis du VIH est tout à fait comparable avec une prévalence faible et une proportion d’HSH parmi les nouveaux diagnostics compris entre 40 % et 50 %. Seul le Japon permet aux HSH abstinents sur les 12 derniers mois de donner leur sang, Hong Kong et Singapour les excluant définitivement.

En Afrique du Sud, pays pour lequel la prévalence du VIH est très élevée en population générale, la période d’exclusion est de 6 mois.

Source : Josiane Pillonel et Caroline Semaille (InVS) pour VIH.org



Notes

[1] Pillonel J, Semaille C., «  Access to blood donation of men who have sex with men and impact on the risk of HIV transmission by transfusion : international overview  ». Transfus Clin Biol 2011 ;18(2):151-1

[2] Pillonel J et al., « Deferral from donating blood of men who have sex with men : impact on the risk of HIV transmission by transfusion in France », Vox Sang 2011 (sous presse)

[3] Le Vu S et al., « Population-based HIV-1 incidence in France, 2003-08 : a modelling analysis », Lancet Infect Dis 2010 ;10(10):682-687

[4] Sanchez AM et al., «  The impact of male-to-male sexual experience on risk profiles of blood donors », Transfusion (Paris) 2005 ;45(3):404-413

[5] Pillonel J et al., « Deferral from donating blood of men who have sex with men : impact on the risk of HIV transmission by transfusion in France », Vox Sang 2011 (sous presse)

[6] Germain M et al., « The risks and benefits of accepting men who have had sex with men as blood donors », Transfusion (Paris) 2003 ;43(1):25-33

[7] Soldan K, Sinka K, «  Evaluation of the de-selection of men who have had sex with men from blood donation in England », Vox Sang 2003 ;84(4):265-273

[8] Brooks JP, «  The rights of blood recipients should supersede any asserted rights of blood donors  », Vox Sang 2004 ;87(4):280-286

[9] Leiss W et al., « Men having sex with men donor deferral risk assessment : an analysis using risk management principles  », Transfus Med Rev 2008 ;22(1):35-57

[10] Anderson SA et al., « Quantitative estimate of the risks and benefits of possible alternative blood donor deferral strategies for men who have had sex with men », Transfusion (Paris) 2009 ;49(6):1102-1114

[11] Davison KL et al., « A re-evaluation of the risk of transfusion-transmitted HIV prevented by the exclusion of men who have sex with men from blood donation in England and Wales, 2005-2007 », Vox Sang 2011

[12] SaBTO, Advisory Committee on the Safety of Blood, Tissues and Organs. Donor Selection Criteria Review (April 2011)

[13] Pillonel J, Semaille C., «  Accès au don du sang des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes et impact sur le risque de transmission du VIH par transfusion : tour d’horizon international  », Transfus Clin Biol , 2011 Apr ;18:151-7

[14] SaBTO, Advisory Committee on the Safety of Blood, Tissues and Organs. Donor Selection Criteria Review (April 2011)