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La lymphogranulomatose vénérienne (LGV) est-elle reparue sous une forme nouvelle ?
Faits et incertitudes en Suisse
par  la rédaction, le lundi 14 mars 2011, vu 757 fois

La lymphogranulomatose vénérienne (LGV) est restée rare en Suisse pendant plusieurs dizaines d’années. Cette maladie sexuellement transmissible est réapparue dans les pays industrialisés en 2003. Elle se propage sur un mode épidémique chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HSH). Les personnes infectées sont souvent VIH positives et déclarent à l’anamnèse avoir des pratiques sexuelles à risque. Chez ces patients, la LGV se manifeste le plus souvent sous forme de rectite hémorragique. Dans la majorité des cas, la LGV est provoquée par Chlamydia trachomatis de sérotype L2b. Le diagnostic est rapide et fiable grâce à la PCR en temps réel, un procédé que seuls certains laboratoires spécialisés sont en mesure de proposer. Trois semaines de traitement oral par la doxycycline permettent de traiter l’infection. La Suisse ne dispose pas pour l’instant de données fiables concernant la LGV. Le corps médical est donc invité à participer à deux projets de recherche visant à mieux caractériser cette maladie en Suisse. (cf. L’OFSP encourage la participation à deux études portant sur la lymphogranulomatose vénérienne (LGV) )

L’épidémie de LGV a débuté vers 2003 en Europe (Grande-Bretagne comprise), en Amérique du Nord et en Australie. Cette infection sexuellement transmissible (IST) survient désormais plus fréquemment en Suisse, dans les populations ayant un comportement sexuel à risque. La manifestation clinique d’une rectite étant relativement peu spécifique, le diagnostic de la LGV est souvent retardé. Par ailleurs, les médecins connaissent mal cette infection, et seuls certains laboratoires spécialisés sont en mesure d’en assurer le diagnostic. Bien menée, l’antibiothérapie est curative ; elle diffère de celle visant les chlamydioses mucocutanées [1].

  • ÉPIDÉMIOLOGIE
  • La LGV dans le monde, hier et aujourd’hui

La lymphogranulomatose vénérienne est provoquée par Chlamydia trachomatis de sérotypes L1, L2 et L3. Avant l’ère des antibiotiques, cette IST était restée endémique chez nous pendant plusieurs dizaines d’années. Depuis, elle était surtout observée dans les zones tropicales et subtropicales (Afrique, Inde, Asie du Sud-Est, Caraïbes, Amérique centrale et du Sud). Cependant, au tournant des années 1970-1980, des cas de LGV rectale purulente et douloureuse à C. trachomatis de sérotype L2 ont été rapportés à San Francisco et à Seattle, chez des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HSH) [2, 3]. En 2003, treize cas ont été documentés à Rotterdam [4] ; ils concernaient également des HSH, et tous présentaient une rectite ulcéreuse. Chez la plupart d’entre eux, C. trachomatis de sérotype L2 a pu être directement détecté sur frottis rectaux. Par ailleurs, 85% de ces patients étaient VIH positifs, et 46% présentaient encore une autre IST. Ces personnes ont indiqué avoir eu des rapports sexuels aux Pays- Bas, en Allemagne, en Belgique, en Grande-Bretagne et en France. Suite à cette publication, d’autres cas similaires ont été rapportés en 2004 à Hambourg, Anvers, Paris, Stockholm, Dresde et Barcelone. Des cas observés au Canada, aux Etats-Unis et en Australie ont également fait l’objet de publications. A ce jour, plus de 1600 cas de rectite à LGV ont été décrits dans le monde [2, 3, 5].

  • Epidémiologie (pays industrialisés)

Dans les pays industrialisés, la plupart des cas de LGV sont diagnostiqués chez des HSH. Près de trois patients sur quatre sont déjà infectés par le VIH, et la présence conjointe d’autres IST est fréquente (surtout syphilis et gonorrhée). La co-infection par le VHC est également fréquemment mise en évidence. Les personnes infectées déclarent généralement avoir un comportement sexuel à risque : rapports anaux non protégés, nombreux partenaires (anonymes) ou pratiques sexuelles telles que fisting, etc. Les infections se produisent souvent lors de sex-parties organisées par des réseaux internationaux via internet. La traçabilité des contacts est fortement compliquée par des rapports souvent nombreux et anonymes. Les réinfections sont probablement fréquentes dans cette population [1, 3, 9].

Par ailleurs, des cas de LGV classique avec lymphadénopathie inguinale s’observent occasionnellement depuis quelques années [11, 14]. Des cas d’ulcères génitaux et oraux sont également décrits [14, 15]. En revanche, la LGV urétrale est plutôt rare sous nos latitudes [3, 16].

Toutes ces données soulignent qu’il est indispensable d’inclure aujourd’hui la LGV dans le diagnostic différentiel, face à un homme présentant une rectite, des lésions ulcéreuses génitales ou orales, ou encore une adénite. Soulignons par ailleurs que la LGV, comme toutes les IST provoquant des ulcérations, augmente considérablement le risque d’infection et de transmission d’autres IST, notamment du VIH [1, 5].

  • La LGV en Suisse

Le premier article relatant un cas de LGV rectale est paru dans le Bulletin de l’OFSP en juin 2005. Il concernait un HSH de 31 ans soigné à Genève [6]. Le diagnostic de C. trachomatis de sérotype L2 avait été établi par PCR-RFLP. L’analyse avait également permis de détecter des taux élevés d’anticorps sériques. Le patient avait déclaré avoir contracté l’infection lors de rapports non protégés en Allemagne. Le traitement à la tétracycline pendant trois semaines s’est révélé efficace [6, 7]. Dix autres cas de LGV ont fait l’objet de publications en novembre 2005 : il s’agissait de HSH de la région zurichoise, soignés entre février 2003 et mai 2005. Les tests diagnostiques (PCR et génotypage) ont été réalisés de manière rétrospective. Cinq de ces patients avaient contracté l’infection à l’étranger, et sept étaient VIH-positifs [8, 9]. Récemment, Karmarashev et col. [10] ont relaté onze cas de patients HSH atteints de rectite à C. trachomatis de sérotype L2 ; il s’agissait de cas suivis entre 2003 et 2007 en cabinet de dermatologie à Zurich. En 2006, Schneider et col. [11] ont publié le cas impressionnant d’un homme hétérosexuel présentant les signes classiques d’une adénite inguinale. Dans une étude récente de la Cohorte VIH suisse, 147 frottis rectaux de HSH asymptomatiques ont été analysés ; C. trachomatis a été décelé sur 16 d’entre eux, dont un cas a donné lieu à une LGV rectale documentée [12]. Enfin, nous avons nous-mêmes rapporté trois cas bâlois de LGV rectale et un cas d’adénopathie inguinale [13]. Donc, au total, 22 cas suisses de LGV ont été publiés à ce jour (tableau 1).

D’autres comptes rendus ont suivi, venant notamment de Zurich (communication personnelle du Dr T. Frey), où une petite flambée de cas a affecté 13 personnes en 2008. A la même époque, un point d’accueil pour HSH à Zurich a diagnostiqué dix cas de LGV. Les personnes infectées avaient participé à une sex-party. De juin 2010 à aujourd’hui, quatre autres cas de rectite chez des HSH ont été diagnostiqués à l’Hôpital universitaire de Bâle, l’un d’eux avec plusieurs mois de retard.

Cependant, il nous est impossible de savoir si ces quelques cas déclarés de manière isolée reflètent réellement la situation actuelle de la LGV en Suisse. Une étude épidémiologique en cours devrait parvenir à clarifier cette situation (cf. « Appel à participer à une étude épidémiologique sur la LGV en Suisse »).

  • CLINIQUE

Phase primaire : la première manifestation de la LGV apparaît après une période d’incubation de 3 à 30 jours. Il s’agit d’une ulcération au site d’inoculation, qui passe souvent inaperçue (dans 60% des cas) et qui disparaît après quelques jours. Phase secondaire : deux à six semaines après survient une adénopathie douloureuse, souvent unilatérale et formant parfois un bubon. Elle peut être inguinale, rétropéritonéale (chez la femme ou en cas de rapports ano-réceptifs), voire cervicale (en cas de rapports oraux) ; cette localisation dépend du point d’infection et du drainage lymphatique. Phase tertiaire : rare, elle se caractérise par une fibrose avec obstruction lymphatique, élephantiasis génital ou esthiomène (infection des vaisseaux lymphatiques du scrotum et du pénis ou de la vulve) [1-3, 5].

Le type de manifestation d’une LGV dépend de la pratique sexuelle ; actuellement, la plus fréquente est la rectite/rectocolite hémorragique avec hyperplasie du tissu lymphatique intestinal et périrectal. La rectite liée à la LGV se caractérise par un écoulement purulent, des douleurs rectales, des saignements lors de la défécation, du ténesme et de la constipation ; des manifestations systémiques (fièvre, perte de poids) peuvent suivre, mais sont peu fréquentes.

A l’instar des autres chlamydioses, les infections à C. trachomatis de sérotype L1, L2 ou L3 sont susceptibles de provoquer une arthrite réactionnelle. Deux cas ont été décrits récemment dans le cadre de la résurgence de la LGV [17, 18].

  • HISTOLOGIE

Au plan histopathologique, les lésions sont non spécifiques et se caractérisent par des nécroses caséeuses avec infiltrats cellulaires plasmocytaires. Au stade précoce, les ganglions inguinaux peuvent pré - senter des micro-abcès entourés de cellules épithélioïdes de forme étoilée, disposées en palissade, et de quelques cellules géantes. L’aspect est très similaire à celui d’autres colites non infectieuses comme la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse, ce qui peut fausser ou retarder le diagnostic.

  • DIAGNOSTIC
  • Tests diagnostics

Les tests de laboratoire jouent un rôle essentiel dans le diagnostic de la LGV, puisque les symptômes cliniques et les examens histologiques manquent de spécificité. Pendant des dizaines d’années, les tests diagnostics ont reposé sur le test de Frei (un test cutané comparable au test de Mantoux), les cultures cellulaires et la sérologie. Ils recourent aujourd’hui aux méthodes de biologie moléculaire, qui permettent d’identifier l’agent pathogène directement sur prélèvements ; le procédé est rapide, sensible et spécifique [19].

La résurgence de la LGV a été l’occasion de séquencer le gène ompA de C. trachomatis, l’agent étiologique de cette maladie, et de postuler alors la variante L2b à partir de mutations ponctuelles [20]. C’est cette variante qui a effectivement été isolée ensuite dans la plupart des LGV actuelles.

Une nouvelle méthode de détection par PCR (réaction en chaîne par polymérase) est apparue dans les années 1990. Elle permet d’amplifier l’ADN de C. trachomatis directement à partir des échantillons prélevés et d’en déterminer le sérotype [22]. Ce procédé très technique et long est progressivement remplacé par le PCR en temps réel, une approche qui s’effectue en à peine deux heures. C’est en 2005 qu’a été décrit le premier test de détection des sérotypes L1, L2 et L3 par PCR en temps réel [23] ; ensuite se sont développées des techniques PCR multiplex couvrant tous les sérotypes et assurant même la détection d’inhibiteurs éventuels de la réaction (sources de faux négatifs) [16, 24-27].

Les sérologies par immunofluorescence ou ELISA ne permettent pas de diagnostiquer une LGV avec certitude, mais ils remplacent utilement la PCR en l’absence de prélèvement. La LGV entraîne typiquement une très forte hausse des titres d’anticorps contre C. trachomatis [1, 3].

  • Diagnostic différentiel de la rectite

Outre les sérotypes L de Chlamydia trachomatis, responsables de la LGV, les autres pathogènes à l’origine de rectites infectieuses sont principalement C. trachomatis de sérotypes D à K, N. gonorrhoeae et l’HSV (Herpes simplex virus). Les causes de rectite non infectieuses sont diverses : colite ulcéreuse, maladie de Crohn, syndrome du prolapsus muqueux ou néoplasie [28, 29].

  • Nouveau : un diagnostic de la lymphogranulomatose vénérienne par PCR en temps réel

En collaboration avec une équipe de recherche néerlandaise, nous avons récemment développé un test de détection par PCR en temps réel du sérotype L2b de C. trachomatis [35]. Cette variante L2b est l’agent pathogène responsable de la plupart des cas de LGV dans les pays industrialisés.

Nous profitons de ce nouveau test pour organiser une enquête prospective de durée limitée et contribuer ainsi à améliorer l’état des données sur la LGV en Suisse (cf. encadré « Diagnostic LGV gratuit – appel à participer à un projet de recherche »).

  • TRAITEMENT

Le traitement recommandé est la doxycycline orale à raison de 2 × 100 mg par jour pendant trois semaines. L’érythromycine orale à raison de 4 × 500 mg par jour pendant trois semaines est une alternative possible (recommandation IUSTI et CDC) [1, 30, 31]. L’azithromycine agissant à dose unique de 1 g contre les chlamydioses mucocutanées de sérotype D-K, certains experts estiment que ce traitement pourrait agir également contre la LGV [32]. On ne sait pas encore si l’efficacité de 3 × 1 g d’azithromycine par semaine est comparable à celle des tétracyclines. Celles-ci restent donc le traitement recommandé [1]. Cependant, un premier cas de LGV résistante à la doxycycline vient d’être rapporté en France [34].

  • Auteurs :
  • D. Goldenberger, Klinische Mikrobiologie, Universitätsspital Basel ;
  • L. Elzi, Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene, Universitätsspital Basel ;
  • M. Battegay, Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene, Universitätsspital Basel ;
  • P. Itin, Dermatologische Klinik, Universitätsspital Basel ;
  • L. Degen, Klinik für Gastroenterologie, Universitätsspital Basel ;
  • S. Lautenschlager, Dermatologisches Ambulatorium, Stadtspital Triemli, Zürich ;
  • R. Frei, Klinische Mikrobiologie, Universitätsspital Basel.

  • Références

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