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Les diagnostics tardifs du VIH représentent encore 31% des nouvelles infections en Suisse : un argument en faveur du dépistage systématique ?
par  la rédaction, le lundi 4 janvier 2010, vu 163 fois

Dans la cohorte VIH suisse, la proportion de diagnostics tardifs entre 1998 et 2007 s’élevait à 31%. Les auteurs s’interrogent sur l’opportunité pour ce pays de rejoindre les États-Unis qui préconisent un dépistage systématique pour tout patient âgé de 13 à 64 ans.

Les personnes infectées par le VIH et diagnostiquées tardivement représentent un risque :

  • pour leur propre santé. Diagnostiquée tardivement, l’infection à VIH peut évoluer vers un sida avec un pronostic parfois défavorable. Ces diagnosticas tardifs constituent donc une réelle perte de chance pour les individus, en raison du retard à la mise en route du traitement.
  • pour la santé de la communauté. La transmission du virus est d’autant plus aisée que la virémie est élevée dans les stades tardifs de l’infection. De plus ces patients ignorants de leur statut VIH s’engagent plus fréquemment dans des rapports sexuels non protégés.
  • Définition du diagnostic tardif

Sont le plus souvent utilisés actuellement un des deux critères suivants :

  • sida déclaré [1],

ou

  • taux de CD4 inférieur à 200 cellules/mm3 au moment du premier test VIH positif.

Certaines études définissent aussi un diagnostic tardif chez toute personne développant un sida dans les douze mois après un premier test VIH positif.

  • Epidémiologie du diagnostic tardif
  • Dans les pays industrialisés, le taux de diagnostic tardif varie entre 28% et 51%. Dans la cohorte VIH suisse, il était de 31% entre 1998 et 2007 ;
  • L’infection par le VIH non diagnostiquée a été estimée en France par le Conseil National du Sida à en moyenne 40 000 personnes infectées ignorant leur séropositivité en 2005. La France est confrontée à une situation paradoxale car malgré un nombre de dépistages toujours très élevé en 2008 (5 millions de tests, soit 80 tests pour 1 000 habitants), la moitié des personnes découvrent leur séropositivité VIH avec un nombre de lymphocytes CD4 inférieur au seuil de 350/mm3, c’est-à-dire à un stade où le déficit immunitaire est déjà important et correspond au seuil recommandé pour la mise sous traitement antirétroviral.
  • un diagnostic tardif est plus fréquent chez les personnes ne se percevant pas comme à risque ou n’étant pas perçu par les autres comme à risque : les personnes âgées et les hétérosexuels.
  • Conséquences d’un diagnostic tardif
  • Une étude américaine a estimé que le quart des individus infectés ne connaissant pas leur statut VIH sont responsables de plus de la moitié des nouvelles infections.
  • Une étude anglaise a évalué qu’un diagnostic plus précoce dans un groupe de patients hétérosexuels diagnostiqués entre 2000 et 2004 aurait diminué la mortalité à court terme de 56% et le mortalité globale de 32%.
  • Des opportunitées

Des études concernant l’utilisation des systèmes de santé montrent que les personnes considérées comme traditionnellement à risque ne sont pas systématiquement dépistées :

  • parmi des patients VIH nés en Afrique et vivant à Londres, 19% avaient été hospitalisés dans l’année précédent le diagnostic de VIH et 64% avaient consultés leur médecin traitant au moins une fois sans qu’un dépistage soit réalisé ;
  • aux États-Unis, sur 1302 personnes diagnostiquées tardivement entre 2001 et 2005, 73% avaient consulté un service de santé dans les trois années précédentes sans qu’un dépistage soit réalisé.
  • Le modèle de dépistage opt-out

Le dépistage en « opt-out » consiste à réaliser le test sauf si le patient le refuse spécifiquement. Cette stratégie de promotion systématique est appelée "opt-out" dans la mesure où le patient demeure libre de refuser, à l’opposée de la stratégie "opt-in", où c’est lui qui le sollicite.

Depuis 2006, les centres américains pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC) recommandent un dépistage VIH de routine pour tout sujet âgé de 13 à 64 ans, un consentement écrit et les conseils de prévention n’étant plus requis de façon systématique. Cependant certaines lois et droits constitutionnels peuvent entrer en conflit avec l’application des recommandations (politiques de dépistage votés par les États renforçant les mesures de protection des personnes, réaffirmant la place du patient et la nécessité d’un counselling adéquat). Du point de vue éthique, certains soulèvent le fait que le processus de dépistage doit inclure à part entière la prise en charge des nouveaux séropositifs, et donc garantir un bénéfice individuel certain. D’autres estiment que le consentement global ne peut se substituer au consentement éclairé.

Les auteurs suisses remarquent que :

  • ce modèle opt-out a montré son efficacité chez les femmes enceintes où le dépistage universel a permis de diminuer la transmission verticale de façon significative ;
  • trois quarts des personnes consultant un médecin ne seraient pas opposées à un test VIH si on leur proposait ;
  • dans les services d’urgence ou les maternités étudiés aux États-Unis, plus de 80% des personnes interrogées se disent favorables à un test VIH ;
  • si la Suisse et l’Europe désiraient suivre les américains dans une politique de dépistage systématique du VIH, l’accès aux soins pour tout patient VIH nouvellement diagnostiqué devrait alors être garanti, indépendamment du statut socio-économique ou politique.
  • La position de la Haute Autorité de Santé (HAS) en France

La HAS recommande une stratégie de dépistage en deux volets :

  • Le premier volet consiste en la proposition du test de dépistage de l’infection par le VIH à l’ensemble de la population âgée de 15 à 70 ans, hors notion d’exposition à un risque de contamination ou caractéristique particulière. Cenpendant, la proposition de dépistage en population générale devra s’accompagner d’une information adaptée afin d’obtenir un consentement éclairé et d’une appréciation de la capacité de la personne à recevoir le résultat du test.
  • Le second volet cible certaines populations exposées à un risque de contamination ou à caractéristique particulière et dans certaines circonstances et repose sur la proposition régulière du test de dépistage de l’infection par le VIH.

Ces populations particulièrement exposées sont les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH), les personnes hétérosexuelles ayant eu plus d’un partenaire sexuel au cours des derniers 12 mois, les usagers de drogues injectables (UDI), les personnes originaires d’une zone de haute prévalence, les sujets en situation de prostitution, les individus dont les partenaires sexuels sont porteurs du VIH.

Sources :

  • Diagnostics VIH tardifs en 2009 en Suisse : motivation à un dépistage systématique du VIH ? ; Dang T ; Cavassini M ; Revue Médicale Suisse 2009 ; 5 : 727-31