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Préparation à la prophylaxie pré-exposition (PrEP)
par  la rédaction, le lundi 28 mars 2011, vu 335 fois

Que penser de l’idée qu’une personne à risque de contracter le VIH ait la possibilité de commencer à prendre régulièrement des médicaments avant d’y être exposée, afin de réduire son risque d’infection ?

Cette stratégie, appelée prophylaxie pré-exposition (PrEP), commence à sembler prometteuse dans le cadre d’études de recherche ; elle pourrait éventuellement élargir la gamme des options préventives pour les personnes à risque d’infection, ce qui est espéré depuis longtemps. Bien qu’elle soit prometteuse, cette stratégie soulève un certain nombre d’inquiétudes et – si nous n’y sommes pas bien préparés – son avènement pourrait causer plus de tort que de bien.

  • La PrEP pour prévenir l’infection par le VIH

La PrEP consiste à prendre un médicament avant même l’exposition pour prévenir une maladie ou un état. Par exemple, il est fréquent que l’on prenne des médicaments pour prévenir le paludisme, la tuberculose ou les grossesses.

La PrEP contre l’infection au VIH consisterait à prendre des médicaments identiques à ceux utilisés pour traiter l’infection chez des personnes séropositives. Pour réduire le risque d’infection chez des individus séronégatifs, des médicaments anti-VIH devraient être pris régulièrement avant et après une exposition potentielle.

Ne confondons pas cette stratégie avec la prophylaxie post-exposition (PEP), qui concerne la prise d’antirétroviraux après une exposition possible, pendant un certain temps (28 jours).

  • Les multiples visages possibles de la PrEP

Parmi les éventuels moyens biomédicaux en développement pour prévenir l’infection au VIH, la PrEP est un des plus prometteurs ; et elle commence à attirer l’attention des médias. Des grands titres comme « Une pilule par jour pour contrer le VIH » ou « Se protéger du VIH avec un comprimé quotidien » sont bien accrocheurs, mais ne disent pas tout. Une pilule par jour pourrait être une méthode possible pour la PrEP, mais ce n’est pas la seule approche en développement.

Des médicaments anti-VIH pourraient être pris d’autres manières qu’en pilules, pour la PrEP ; par exemple, sous forme de gel à application locale dans le vagin ou le rectum, d’anneau à insérer dans le vagin, ou d’injection. Des chercheurs examinent par ailleurs diverses fréquences de dosage, notamment quotidienne, intermittente (une ou deux fois par semaine) ou ponctuelle à l’acte (avant et après les rapports sexuels).

  • Évolution de la terminologie : les microbicides comme forme de PrEP

Pour les personnes qui connaissent le domaine des microbicides, l’application d’un gel dans le vagin ou dans le rectum peut être un concept familier. Un microbicide est un moyen expérimental qui consisterait à appliquer un produit – gel, film ou suppositoire – dans le vagin ou le rectum afin de contrer l’infection par le VIH. Bien que l’idée soit plutôt simple, les chercheurs ont de la difficulté à déterminer quels ingrédients devraient contenir un microbicide afin d’être efficace.

Les premiers prototypes, qui contenaient diverses substances chimiques, ont tous échoué à réduire le risque de transmission du VIH. Après un certain nombre d’essais cliniques décevants, les chercheurs ont dû réfléchir de nouveau à ce que devrait contenir un microbicide, et de nos jours la majorité des nouveaux produits candidats en développement contiennent des médicaments anti-VIH.

Les microbicides et la PrEP sont souvent présentés comme des stratégies préventives distinctes, mais les microbicides en développement qui contiennent des médicaments anti-VIH cadrent dans la définition de la PrEP – la prise de médicaments avant une exposition potentielle, afin de prévenir l’infection. Or il est important de reconnaître que les microbicides à base d’antirétroviraux sont une forme de PrEP : la prise de médicaments anti-VIH par des personnes qui n’ont pas le VIH, qu’il s’agisse de pilules ou d’un gel, soulève des préoccupations qui se recoupent. C’est d’ailleurs le principal point de mire du présent article et nous l’aborderons un peu plus loin. [1]

  • Sur quoi portent les recherches ?

Plusieurs avenues pour la PrEP sont examinées dans des recherches, mais seulement quelques-unes sont à des phases avancées du développement :

  • des pilules anti-VIH qui contiennent (a) le médicament ténofovir seul, ou (b) du ténofovir en combinaison avec l’emtricitabine, à prendre une fois par jour ; et
  • des gels vaginaux contenant le ténofovir seul, à appliquer à chaque jour, ou avant et après un rapport sexuel.

Ces stratégies sont à l’essai auprès de diverses populations, dont les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes, les utilisateurs de drogues injectables, les couples hétérosexuels sérodiscordants et les femmes hétérosexuelles. Des études seront terminées sous peu et leurs résultats sont attendus en 2013.

Nous ne saurons pas dans un avenir proche, malheureusement, si tous les types de PrEP seront efficaces. Certaines stratégies importantes dans ce domaine n’en sont qu’aux premiers stades de développement ou en situation de manque de financement. Il faudra donc encore plusieurs années avant de connaître leur efficacité. C’est le cas :

  • des gels anti-VIH à appliquer dans le rectum
  • des pilules anti-VIH à prendre de manière occasionnelle, ou avant et après un rapport sexuel
  • et de moyens à action plus longue, comme l’injection ou un anneau vaginal qui durerait un mois.

(AVAC : Global Advocacy for HIV Prevention rassemble les plus récentes données des études de recherche sur la PrEP en cours.)

  • Quelles données sont maintenant disponibles ? La PrEP est-elle efficace ?

En 2010, deux études ont donné lieu à des résultats excitants, démontrant que deux stratégies de PrEP – (1) un gel vaginal appliqué avant et après le rapport sexuel, et (2) une pilule à prendre quotidiennement – avaient la capacité de réduire le risque d’infection au VIH dans certaines populations.

  • CAPRISA

Les premières données démontrant que la PrEP pourrait fonctionner ont été annoncées à l’été 2010, lors du Congrès international sur le sida à Vienne. [2] Dans cet essai clinique de taille moyenne, appelé CAPRISA 004, les participantes avaient à appliquer dans leur vagin, un gel contenant du ténofovir à 1 %, avant et après chaque rapport sexuel. L’étude a observé que le gel de ténofovir était sécuritaire, bien toléré, et réduisait de 39 % le risque des femmes de contracter le VIH. Parmi les participantes qui ont utilisé le gel avec plus de constance (c’est-à-dire pour plus de 80 % de leurs rapports sexuels), le taux de protection dépassait les 50 %. Pour plus sur CAPRISA voyez La PPrE — le premier microbicide efficace est accueilli avec espoir et enthousiasme.

  • iPrEx

Quelques mois plus tard (fin novembre 2010), les résultats d’une autre étude, l’iPrEx, ont été dévoilés : une pilule contenant du ténofovir et de l’emtricitabine, prise quotidiennement, avait réduit le risque d’infection au VIH parmi des hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes. [3] La diminution de l’incidence du VIH a été de 44 % et, comme ce fut le cas parmi les participantes à l’essai CAPRISA, les hommes qui ont été plus fidèles au régime quotidien de la prise de pilule dans l’iPrEx ont été mieux protégés : parmi ceux qui ont eu un taux d’observance supérieur à 90 %, le taux de réduction du risque de contracter le VIH a atteint 73 %. Pour plus sur iPrEx voyez Le Truvada pour la prévention du VIH — une bonne nouvelle, mais la prudence demeure nécessaire.

Certes, les résultats de ces études sont prometteurs car ils démontrent que le fait de prendre des médicaments anti-VIH de manière soutenue, avant et après une exposition, peut réduire le risque de contracter l’infection au VIH, mais d’autres recherches sont nécessaires pour confirmer ces résultats, avant que les instances de réglementation puissent autoriser l’utilisation de ces méthodes. Des études en cours, qui mettent à l’essai la PrEP dans d’autres populations, nous livreront plus d’information sur l’efficacité de ces stratégies lorsque utilisées en prévention contre la transmission du VIH par d’autres voies.

  • La protection partielle, matière à inquiétude

Un tour d’horizon des données disponibles révèle déjà qu’il est peu probable que la PrEP vienne à garantir une très grande protection contre le VIH. Les stratégies de PrEP examinées dans les essais iPrEx et CAPRISA n’ont procuré qu’une protection moyenne, contre le VIH ; des infections se sont produites parmi les personnes qui utilisaient la PrEP à l’essai (et même parmi celles qui ont respecté les consignes d’utilisation – soit prendre une pilule par jour, soit appliquer le gel avant et après le rapport sexuel). Les moyens préventifs qui procurent une protection partielle soulèvent certaines difficultés. Notre principale inquiétude concerne la possibilité que des personnes qui utilisent une PrEP puissent avoir des comportements plus risqués parce qu’elles auraient la fausse impression d’être très bien protégées contre l’infection au VIH. Il sera important de développer des messages clairs qui donnent l’heure juste au sujet du degré de protection que procurera la PrEP, afin que ses utilisateurs puissent faire des choix en toute connaissance de cause, en ce qui concerne les comportements à risque. Le concept d’une protection partielle peut être difficile à expliquer et à comprendre. Par ailleurs, le degré de protection associé à chaque PrEP influencera des décisions importantes des instances de réglementation et des agences de santé publique à savoir, par exemple, si et quand elles seront rendues disponibles, à qui, et à quel prix.

Le manque d’expérience avec des outils à efficacité partielle pourrait faire en sorte que l’on soit peu préparé à faire face à ces défis et à prendre de telles décisions. Les outils moyennement efficaces sont peu communs en prévention des maladies et plusieurs des technologies disponibles pour prévenir des affections autres que le VIH, par exemple,les vaccins pour les enfants, ont une efficacité élevée et fournissent, dans bien des cas, une protection qui frôle les 100 %. Les méthodes actuellement disponibles pour la prévention du VIH, en particulier celles qui consistent en l’essence à éviter l’exposition – comme les condoms, les seringues stériles, le dépistage du VIH et la réduction du nombre de partenaires sexuels – procurent aussi une protection élevée si elles sont utilisées de manière constante. La PrEP, à cause de son efficacité partielle, n’offrira de bienfaits qu’à condition que l’individu ne l’utilise pas comme un remplacement du condom. En revanche, la PrEP pourrait contribuer à réduire le nombre de nouvelles infections au VIH chez des personnes qui n’utilisent pas de condom de toute manière, parce qu’elles ne sont pas capables ou désireuses de le faire. Nous savons, en effet, qu’il y a de nombreuses raisons pour lesquelles certaines personnes n’utilisent pas de condom, par choix ou par manque de choix.

  • L’importance d’une mise en œuvre prudente

Si les recherches confirment qu’une stratégie de PrEP est sécuritaire et efficace dans diverses populations, et que les instances de réglementation du Canada l’approuvent, on aura franchi uniquement la première moitié du chemin. L’autre moitié consistera à faire en sorte que cette PrEP à efficacité partielle se traduise par une réduction du nombre de nouveaux cas d’infection au VIH – un gain pour la santé publique, et c’est ici que le défi est encore plus grand.

L’introduction de PrEP dans des communautés en dehors du cadre d’une étude, soulève plusieurs préoccupations. De fait, une PrEP partiellement efficace offre un potentiel de réduire le nombre de nouvelles infections au VIH au Canada, mais si l’on ne tient pas compte de ces préoccupations en la rendant disponible, il se peut que les conséquences négatives dépassent les bienfaits. [4]

Le reste du présent article décrit les préoccupations soulevées par la PrEP et les services cliniques et autres qui devraient être fournis conjointement lors de son introduction ainsi que le rôle que votre organisme pourrait jouer dans les services de prestation de PrEP à des personnes à risque de contracter le VIH.

  • Un accès en milieu clinique

La PrEP ne sera pas un moyen préventif à distribuer librement comme des condoms, ou que l’on ira chercher dans un organisme communautaire de son quartier : elle devra être fournie en milieu clinique. L’accès à la PrEP dans un contexte clinique sera nécessaire pour plus d’une raison.

Premièrement, les médicaments anti-VIH qu’elle contiendra nécessitent une ordonnance de médecin, donc elle ne sera pas accessible au grand public en « vente libre ». Deuxièmement, nous savons que les personnes séropositives qui prennent des médicaments anti-VIH pour le traitement de l’infection au VIH ont besoin d’un suivi médical régulier ; or l’utilisation de ces médicaments par des personnes qui n’ont pas le VIH pour la prévention de l’infection soulève des préoccupations additionnelles concernant l’innocuité. L’utilisation d’une PrEP devrait être l’objet d’un suivi étroit par une équipe de professionnels des soins de santé. Cependant, les organismes communautaires pourraient avoir un rôle important dans la sensibilisation parmi les meilleurs candidats à la PrEP, l’éducation et le soutien aux individus qui souhaiteraient y avoir accès et le soutien en matière de suivi clinique comme le dépistage du VIH.

Une mise en œuvre prudente de l’accès à la PrEP devra inclure les services cliniques suivants :

  • Counseling et dépistage pour le VIH

L’utilisation d’une PrEP devra être réservée aux personnes qui n’ont pas le VIH. Si une personne séropositive prend une PrEP, il y aurait un risque que son infection au VIH développe une résistance au(x) médicament(s). Avant qu’une personne à risque d’infection au VIH puisse commencer une PrEP, il faudra qu’elle reçoive du counseling et passe un test de dépistage du VIH afin de confirmer qu’elle n’a pas l’infection au VIH. Après l’amorce de la PrEP, le counseling et le test de dépistage du VIH devront être repris régulièrement pour confirmer qu’elle n’a pas contracté le VIH entre-temps. Si elle a contracté le VIH, elle devrait alors arrêter de prendre la PrEP.

L’accès régulier à des services de counseling et de test de dépistage du VIH, dans des cliniques communautaires ou à l’hôpital, sera important pour éviter le développement et la propagation de souches de VIH résistantes aux médicaments.

  • Tests de résistance virale aux médicaments

Chez les personnes qui contracteraient le VIH alors qu’elles prennent la PrEP, le fait d’arrêter sans délai la prise de la PrEP pourra réduire le risque de développer une résistance du VIH au(x) médicament(s), sans toutefois éliminer complètement cette possibilité. Si le virus arrive à muter, les médicaments utilisés dans la PrEP pourraient être inefficaces dans le traitement contre ce virus résistant. C’est une inquiétude majeure étant donné que les deux médicaments qui font actuellement partie de la PrEP – le ténofovir et l’emtricitabine – sont largement utilisés dans le traitement du VIH au Canada (on les trouve dans l’Emtriva, le Viread, le Truvada et l’Atripla).

L’accès aux tests de résistance virale aux médicaments sera important pour déterminer si le VIH est devenu ou non résistant aux médicaments, chez la personne. Cela sera utile pour déterminer quels médicaments anti-VIH devraient être utilisés dans le traitement d’une personne qui a contracté le VIH alors qu’elle prenait la PrEP.

  • Suivi médical

Le ténofovir et l’emtricitabine ont beau être des médicaments anti-VIH parmi les moins toxiques, ils ne sont pas exempts de préoccupations quant à leur innocuité. Lorsqu’ils sont utilisés en combinaison avec d’autres médicaments anti-VIH, comme traitement chez des personnes séropositives, ils sont associés à des cas de diminution de la fonction rénale ainsi que de la densité osseuse, et à des flambées d’hépatite chez des personnes qui ont l’hépatite B.

L’accès à un suivi médical régulier, pour vérifier si les médicaments causent des dommages corporels, sera nécessaire afin de s’assurer que les personnes qui prennent une PrEP demeurent en santé. Le suivi pourrait inclure la mesure de la densité osseuse, des tests pour les reins et le foie, et le dépistage de l’hépatite B.

  • Gestion des effets indésirables

Le ténofovir et l’emtricitabine ont été associés à des effets secondaires légers, comme la diarrhée, la nausée, les maux de tête et la fatigue. En présence d’effets secondaires, une personne qui utilise la PrEP peut avoir de la difficulté à respecter son horaire posologique ; elle peut aussi trouver que sa qualité de vie est affectée.

Une évaluation régulière par un professionnel de la santé facilitera une gestion efficace et en temps opportun, de ces effets indésirables.

  • Prise en charge des infections transmissibles sexuellement

Les infections transmissibles sexuellement (ITS) peuvent augmenter le risque d’une personne de contracter le VIH ; elles pourraient aussi compromettre le degré de protection procurée par une PrEP. Il sera important de diagnostiquer et de traiter dans les meilleurs délais les ITS – il s’agira d’un important outil préventif à utiliser en combinaison avec la PrEP. Une évaluation périodique, par un professionnel de la santé, permettra de diagnostiquer et de traiter les ITS sans tarder.

Cliquez ici pour en savoir plus sur les données concernant l’innocuité de la PrEP

L’information sur l’innocuité de diverses stratégies de PrEP est limitée, mais prometteuse. Les recherches complétées jusqu’ici n’ont pas identifié de troubles majeurs en termes de toxicité, d’effets indésirables et de résistance virale aux médicaments.

Dans l’essai CAPRISA 004, on n’a observé aucune matière à inquiétude significative pour l’innocuité, chez les femmes qui utilisaient un gel vaginal de ténofovir, avant et après le rapport sexuel.2 Cependant, on a noté une fréquence un peu plus élevée de diarrhée légère parmi les femmes qui utilisaient ce gel. Aucune résistance virale au médicament n’a été décelée parmi les femmes qui utilisaient ce gel et qui ont contracté le VIH. Dans deux essais portant sur la PrEP par voie orale, on a constaté que la prise quotidienne d’une pilule de ténofovir était sécuritaire, et bien tolérée, par des hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes (HRSH) [5] et par des femmes hétérosexuelles. [6] On n’a détecté aucun cas d’effets indésirables, de toxicité ni de résistance virale au médicament ; toutefois, il y a eu une fréquence légèrement supérieure de douleur au dos parmi les HRSH qui prenaient la pilule de ténofovir.

Dans l’étude iPREX, une pilule quotidienne contenant du ténofovir en combinaison avec de l’emtricitabine était à l’essai chez des HRSH.3 La pilule était généralement sécuritaire et bien tolérée, mais quelques inquiétudes au chapitre de l’innocuité ont été identifiées. En comparaison avec les hommes qui recevaient le placebo, ceux qui prenaient la pilule de ténofovir avaient plus de chances d’avoir des nausées pendant les quatre premières semaines de la prophylaxie ; de plus, certains ont aussi été aux prises avec une diminution de la fonction rénale. On n’a pas décelé de cas de résistance virale aux médicaments parmi les participants qui ont contracté le VIH alors qu’ils prenaient la PrEP ; cependant, on a observé une résistance aux médicaments chez deux hommes qui ont commencé à prendre la pilule anti-VIH alors qu’ils avaient déjà l’infection au VIH. Un de ces cas de résistance a été confirmé comme étant dû à la PrEP ; quant à l’autre, il est possible que l’homme ait contracté une souche de VIH déjà dotée de résistance.

Le fait que l’on n’ait pas décelé de signe de problème d’innocuité dans les recherches réalisées jusqu’ici ne signifie pas que l’on puisse écarter cette préoccupation. L’utilisation d’antirétroviraux pendant une longue période peut soulever d’autres inquiétudes en matière d’innocuité. Par ailleurs, ces recherches ne fournissent pas d’information sur l’innocuité de la PrEP dans des populations qui n’y ont pas été admises, comme les adolescents, les femmes enceintes et les personnes atteintes de troubles de santé sous-jacents. En outre, plusieurs participants aux études ont de la difficulté à être fidèles au régime prescrit pour la PrEP, ce qui peut expliquer le faible degré d’effets secondaires et de toxicité.

  • La « médicalisation » de la prévention du VIH/sida

Certains pourraient s’inquiéter que l’introduction de stratégies préventives biomédicales comme la PrEP risque d’entraîner une « médicalisation » de la prévention du VIH, c’est-à-dire un virage dans le point de mire de la prévention du VIH : vers des moyens médicaux au détriment d’interventions comportementales, structurales et communautaires qui sont efficaces.

Le point de vue que le VIH est un problème strictement médical, donc à aborder par des outils biomédicaux à l’allure de « solution miracle » et à laisser prendre en charge par des professionnels des soins de santé, pourrait nuire aux efforts de prévention actuels et cela doit être évité. [7] Les interventions comportementales qui contribuent à réduire les comportements à risque, de même que les interventions structurelles en réponse à des inégalités sociales qui placent des gens en situation de risque d’infection, sont des éléments indispensables aux efforts actuels de prévention du VIH et elles devraient conserver une place importante dans la prévention du VIH.

De plus, la distinction entre les approches comportementales et biomédicales est une fabrication artificielle. Pour porter fruit, les méthodes biomédicales nécessitent des changements de comportement ; et pour que la PrEP soit utile à la santé publique, des interventions comportementales seront nécessaires afin de rehausser la sensibilisation des gens et de les inciter à recourir à ce moyen, mais aussi pour favoriser l’observance au régime médicamenteux, et aussi éviter la recrudescence de comportements à risque.

  • Avenues pour les organismes de lutte contre le VIH/sida

Au Canada, les organismes de lutte contre le sida (OLS) sont depuis longtemps au premier plan des efforts de prévention du VIH/sida et ils ont de nombreuses années d’expérience dans le plaidoyer, le développement de relations communautaires, la réponse aux disparités sociales et la promotion de changements comportementaux. Si des PrEP et d’autres technologies biomédicales préventives viennent à être introduites, les OLS auront un rôle central à jouer pour éviter la « médicalisation de la prévention » et pour la continuité de la lutte contre l’épidémie du VIH, par tous les moyens – comportementaux, structurels et biomédicaux. Les OLS devront aussi être préparés à élargir leur rôle, afin de relever les défis qu’apporteront les nouvelles technologies biomédicales préventives et de fournir certaines des interventions comportementales qui devraient accompagner la mise en œuvre de la PrEP. En particulier, il pourrait y avoir place à ce que votre organisme offre les services non cliniques suivants :

  • Campagnes de sensibilisation et d’éducation

On le devine, si les personnes à risque d’infection au VIH n’utilisent pas la PrEP – que ce soit parce qu’elles n’en connaissent pas l’existence, ou parce qu’elles n’en veulent pas – alors les bienfaits pour la santé publique ne seront pas grands.

Les OLS auront un rôle important pour faire en sorte, par des campagnes de sensibilisation et d’éducation du public, que les gens soient au courant de la PrEP et qu’ils en fassent une utilisation éclairée. Il faudrait déterminer à quels membres de la communauté la PrEP est susceptible d’être la plus bénéfique, leur fournir une information claire sur les risques et bienfaits potentiels, et les diriger vers des cliniques où ils pourront la recevoir. Les personnes à risque qui voudraient utiliser la PrEP, mais qui utilisent régulièrement d’autres moyens plus efficaces, comme les condoms ou les seringues stériles, devront être dissuadées de remplacer ceux-ci pour la PrEP ; en effet, la PrEP n’offrira pas une aussi bonne protection. Des campagnes d’éducation seront nécessaires afin de mettre en garde les gens de ne pas se procurer des médicaments anti-VIH auprès d’autres sources qu’un médecin, et de ne pas en prendre sans supervision et conseils médicaux. Il est inquiétant, déjà, d’entendre parler de personnes à risque d’infection qui obtiennent des médicaments de PrEP auprès d’amis séropositifs, de participants à des partys ou par le biais d’Internet. Nous l’avons affirmé ci-dessus, l’utilisation de médicaments anti-VIH implique plusieurs préoccupations d’innocuité, et il peut être dangereux d’en prendre sans une surveillance clinique régulière ou d’en utiliser comme PrEP sans avoir subi un test de dépistage du VIH pour confirmer l’absence d’infection. De plus, si une personne à risque d’infection obtient une PrEP auprès d’une source non médicale, rien ne garantit qu’elle l’utilise de la bonne manière pour réduire son risque de contracter l’infection. Par exemple, il se peut qu’elle reçoive des médicaments inefficaces ou qu’elle ne respecte pas l’horaire posologique.

  • Soutien pour l’observance

Une observance soutenue à l’horaire posologique de la PrEP sera importante, afin d’avoir la meilleure protection possible qu’elle puisse procurer contre l’infection au VIH. Si une personne qui prend la PrEP oublie une dose, ou ne suit pas l’horaire posologique prescrit, alors elle pourrait avoir un risque plus grand de contracter l’infection. L’observance à la PrEP pourrait être difficile pour plusieurs individus, en particulier ceux qui auraient des effets secondaires, ou vivraient avec une toxicomanie ou des troubles de santé mentale.

Les OLS pourraient fournir un soutien continu pour favoriser l’observance à la PrEP, que ce soit par du counseling sur ce sujet, des programmes de soutien social, ou des gadgets technologiques ou d’autre type, comme aide-mémoire.

  • Counseling sur la réduction des risques

Les utilisateurs de PrEP devraient continuer leurs pratiques de sécurisexe, et d’injection plus sécuritaire, s’ils font usage de drogue par injection. On s’attend à ce que la PrEP ne procure qu’une protection partielle ; donc, à chaque exposition additionnelle au VIH, il y aura une possibilité que la PrEP échoue et que l’infection au VIH ait lieu. Si une personne qui utilise la PrEP a la fausse impression qu’elle est protégée contre l’infection au VIH et que cela entraîne une augmentation de ses comportements à risque (et son nombre d’expositions potentielles au VIH) – par exemple, en ayant plus de partenaires, en utilisant moins souvent le condom ou en partageant des seringues – son risque de contracter le VIH (et d’autres ITS) augmentera. Afin de favoriser activement le maintien d’autres stratégies préventives, et d’éviter une recrudescence de comportements à risque, les intervenants en matière de prévention des OLS pourraient donner périodiquement du counseling sur la réduction des risques aux utilisateurs de PrEP. Le counseling devrait servir à rappeler que la PrEP n’est que partiellement efficace et ne remplace pas les stratégies préventives plus efficaces contre le VIH ; il devrait aussi insister sur la nécessité de continuer d’éviter des expositions potentielles au VIH même si l’on utilise la PrEP.

  • Plaidoyer

La mise en œuvre de la PrEP ne sera pas une initiative peu coûteuse. Les médicaments anti-VIH coûtent cher, et il y aura des coûts additionnels pour les services continus, d’ordre clinique et d’autres types, qui devraient accompagner la fourniture des médicaments. Le coût élevé est un facteur inquiétant, puisqu’un grand nombre de personnes à risque d’infection pourraient ne pas avoir les moyens de payer ces médicaments, et que, de plus, la prévention du VIH est déjà un domaine en manque de financement. Il pourrait être nécessaire que les OLS attirent l’attention sur les obstacles sociaux et économiques responsables de l’inaccessibilité de la PrEP pour les personnes à risque élevé d’infection au VIH. Un plaidoyer pourrait être nécessaire pour que les médicaments de la PrEP soient couverts par les régimes d’assurance santé des gouvernements provinciaux et territoriaux, et pour éviter que les fonds pour la mise en œuvre de la PrEP ne soient tirés de l’enveloppe budgétaire des programmes d’interventions comportementales et structurelles.

Répondre à la demande d’approche complète à la prévention du VIH/sida La mise en œuvre de la PrEP ne sera pas simple à réaliser. Afin d’optimiser ses bienfaits pour la santé publique, il faudra adopter une approche d’ensemble qui met à profit les efforts coordonnés des fournisseurs de services des milieux clinique et non clinique. Si nous ne sommes pas bien préparés à répondre aux préoccupations qu’implique la PrEP, nous pourrions rater une occasion importante de réduire le nombre de nouveaux cas de VIH au Canada, et risquerions de créer de nouveaux problèmes. Depuis nombre d’années, des experts de la prévention du VIH demandent que les initiatives en la matière fassent partie d’une approche globale qui combine les interventions de diverses dimensions – comportementale, structurelle et biomédicale. [8] Avec la possibilité que soient introduites des technologies biomédicales préventives, comme la PrEP, nous arrivons à une ère nouvelle dans la prévention du VIH, et dès lors la nécessité d’une approche d’ensemble devient encore plus immédiate et pressante.

Ressource  : Strategies for Using Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) to Lower HIV Incidence in Select Populations — Policy Considerations and Suggestions of the National PrEP Committee : Project Inform, AIDS Vaccine Advocacy Coalition, Community HIV/AIDS Mobilization Project, National Alliance of State & Territorial AIDS Directors. 1er décembre 2010.

Source : Catie

Notes

[1] Cates W. After CAPRISA 004 : time to re-evaluate the HIV lexicon. Lancet . 2010 (14 août) ;376(9740):495-496.

[2] Abdool Karim Q, Abdool Karim SS, Frohlich JA, et al. Effectiveness and safety of tenofovir gel, an antiretroviral microbicide, for the prevention of HIV infection in women. Science . 2010 (3 sept.) ;329(5996):1168-1174.

[3] Grant RM, Lama JR, Anderson PL et al. Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have sex with men. New England Journal of Medicine . 2010 (23 nov.).

[4] Underhill K, Operario D, Skeer MR, Mimiaga MJ, Mayer KH. Packaging PrEP to prevent HIV : An integrated framework to plan for pre-exposure prophylaxis implementation in clinical practice. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes . 2010 9 ;55(1):8-13.

[5] Grohskopf L, Gvetadze R, Pathak S et al. Preliminary analysis of biomedical data from the phase II clinical safety trial of tenofovir disoproxil fumarate (TDF) for HIV-1 pre-exposure prophylaxis (PrEP) among US men who have sex with men (MSM). XVIIIe Congrès international sur le sida. 2010 (18 juill.) ;résumé FRLBC102.

[6] Peterson L, Taylor D, Roddy R, Belai G, Phillips P, Nanda K, et al. Tenofovir disoproxil fumarate for prevention of HIV infection in women : a phase 2, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Public Library of Science Clinical Trials. 2007 ;2(5):e27.

[7] Nguyen V, Bajos N, Dubois-Arber F et al. Remedicalizing an epidemic : from HIV treatment as prevention to HIV treatment is prevention. AIDS . 2010 (9 déc.)

[8] Rotheram-Borus MJ, Swendeman D, Chovnick G. The past, present, and future of HIV prevention : integrating behavioural, biomedical, and structural intervention strategies for the next generation of HIV prevention. Annual Review of Clinical Psychology . 2009 ;5:143-167.